Home Sitemap Contact
Hoofdmenu

Sofie Roelandt Handen Contact

Vragenformulier Volwassene

Datum en tijdstip eerste afspraak.
uur
   
Voornaam:*
Achternaam*:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer werk:
Telefoonnummer mobiel:
   
E-mail:*
   
Geboortedatum:
Burgerservicenummer (BSN)
Geslacht:
 
Naam en geboortedatum kinderen:
   
Gegevens huisarts
Naam huisarts
Straat en huisnummer:
PC en plaats:
Telefoonnummer:
   
Wie heeft u op mijn praktijk gewezen?
Wat is uw voornaamste klacht en wanneer heeft deze zich voor het eerst voorgedaan?
Is er een patroon in deze klacht te ontdekken? Wat geeft verbetering en wat verergert deze klacht?
Zijn er ziektes in de familie (erfelijke aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, reuma, suikerziekte en niet erfelijke aandoeningen)?
Bent u al eerder voor uw huidige klacht behandeld? Zo ja, door wie?
Beoefent u een sport (welke sport en hoe vaak)?
Wat is uw beroep? Ondervindt u bij uw beroep, voor uw gevoel, extra fysieke of psychische belasting?
Wordt u ’s nachts vaak wakker? Zo ja, is hierin een patroon te ontdekken?
Heeft u een gezonde eetlust en zijn er etenswaren en/of dranken die u niet goed liggen?
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven; (gelieve het jaartal hierbij vermelden):
Welke ziektes, operaties, ongevallen en behandelingen u heeft gehad. Denk hierbij ook aan kinderziektes, eczeem, allergieën, tandbehandelingen, kleine ongevallen zoals verstuikingen en ingrepen zoals het knippen van amandelen.
Eventuele zwangerschappen en het verloop hiervan (bevruchting, stress periodes, ziekte, medicijngebruik, bloeddruk, misselijkheid, vermoeidheid, rugpijn, platte rust, bewegingen baby).
Belangrijke ontwikkelingen in uw leven die eventueel van invloed kunnen zijn op uw gezondheid (denk aan echtscheiding, overspannenheid, depressie, verlies van een dierbare, een verhuizing).
 


Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten op u van toepassing zijn, de linker kolom is voor oude klachten, de rechter kolom is voor recente klachten.
Algemeen
Oud
hoofdpijn
Oud
slecht slapen
Oud
duizeligheid
Oud
gewichtsverandering
Oud
opgezette klieren
Oud
zenuwachtig
Hart en bloedvaten
Oud
hartkloppingen
Oud
pijn of beklemmend gevoel op de borst
Oud
kortademig tijdens of na inspanning
Oud
zwelling van de benen en/of van de enkels
Oud
spataderen
Oud
hoge/lage bloeddruk
Luchtwegen / longen
Oud
longontsteking
Oud
piepende ademhaling
Oud
hyperventilatie
Oud
benauwdheid
Oud
chronisch verkouden
Oud
keelpijn/ontstekingen
Spijsvertering
Oud
allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen
Oud
last van spontane diarree
Oud
verstopping
Oud
opgeblazen gevoel/opgezette buik
Oud
misselijkheid
Oud
winderigheid
Oud
buikpijn/krampen
Oud
bloed bij ontlasting
Oud
slijm bij ontlasting
Oud
vaak boeren
Oud
zuuroprispingen
Zintuigen
Oud
problemen met uw reuk
Oud
problemen met uw zicht
Oud
problemen met uw oren
Oud
problemen met de smaak
Oud
gevoel dat u op watten loopt
Urinewegen
Oud
nierinfectie/nierstenen
Oud
pijn bij het plassen
Oud
prostaat klachten
Oud
blaasontsteking
Oud
urine incontinentie
Vrouw
Oud
pijnlijke borsten tijdens uw menstruatie
Oud
pijnlijke menstruatie (rug, buik, hoofd, benen,etc)
Oud
eerste menstruatie voor uw 12e jaar
Oud
eerste menstruatie na uw 15e jaar
Oud
anticonceptie
Oud
menopauze
Aanvullingen
Oud
problemen met uw gebit
Oud
kronen, prothesen
Oud
antibiotica
Oud
koffiedrinker
Oud
snoeper
Oud
piercing
Oud
epilepsie
Oud
migraine
Oud
aangezichtspijn
Oud
oorsuizen

Aanvullingen?

« Terug

 

webdesign:aceview | © copyright foto's Sofie Roelandt
introductie | osteopathie | indicaties | baby's - kinderen | foto's | faq | contact | sitemap