Home Sitemap Contact
Hoofdmenu

Sofie Roelandt Handen Contact

Vragenformulier kind

Datum en tijdstip eerste consult.
uur
   
Naam:*
Voornaam:*
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer werk:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail:*
   
Geboortedatum kind:
Burgerservicenummer (BSN)
Geslacht:
 
Naam en voornaam ouders:
 
Ouder 1
Ouder 2
   
Naam en geboorte datum van van broers en/of zussen
   
Gegevens huisarts
Naam huisarts
Straat en huisnummer:
PC en plaats:
Telefoonnummer:
   
Gegevens verloskundige
 
Naam verloskundige
Straat en huisnummer:
PC en plaats:
Telefoonnummer:
 

Is uw kind momenteel onder behandeling bij bijvoorbeeld een kinderarts of therapeut?
Zo ja, graag zijn of haar gegevens.
Wie heeft u op mijn praktijk gewezen?
Wat is de voornaamste klacht van uw kind en sinds wanneer heeft uw kind deze klacht?
Is er een patroon in deze klacht te ontdekken? Wat geeft verbetering en wat geeft verergering?
Is uw kind al eerder voor de huidige klacht behandeld?
Zo ja, door wie?
Is uw kind ooit opgenomen in het ziekenhuis
en zo ja om welke reden?
Neemt uw kind medicijnen?
Zo ja, welke en sinds wanneer?
Welke vaccinaties heeft uw kind gehad en hoe was de reactie op de vaccinatie (last van huiduitslag, koorts of is het futloos)?
Zijn er ziektes binnen de familie?

Wilt u onderstaande vragen die van toepassing zijn met ja/nee beantwoorden en indien nodig van extra uitleg voorzien.
Is het zwanger worden zonder zorgen verlopen?
nee
Is de bevruchting op een natuurlijke manier verlopen?
nee
Hebben er tijdens de zwangerschap emotionele gebeurtenissen plaatsgevonden (denk aan verlies van een dierbare, een verhuizing, verandering van baan, etc)?
nee
Bent u ziek geweest tijdens uw zwangerschap en nam u hiervoor medicijnen?
nee
Heeft u tussentijdse bloedingen gehad? Zo ja, in welke periode van de zwangerschap?
nee
Bent u vaak misselijk geweest tijdens de zwangerschap?
nee
Was uw bloeddruk goed gedurende de zwangerschap?
nee
Heeft u verplicht platte rust moeten nemen en/of bent u minder gaan (moeten) werken?
nee
Heeft uw baby veel bewogen in de buik en waren deze bewegingen aangenaam?
nee
Heeft u de zwangerschap voldragen?
nee
Was de positie van uw baby in de baarmoeder een kruinligging?
nee
Is de bevalling opgewekt?
nee
Was er sprake van een tangverlossing, vacuümverlossing of keizersnede?
nee
Beschrijf de soort, de duur en de intensiteit van de weeën (denk hierbij aan buik-, rug-, beenweeën, wegvallen van weeën, weeënstorm, persweeën).
nee
Heeft uw baby onmiddellijk krachtig gehuild?
nee
Was de navelstreng rond uw baby gewikkeld?
nee
Was de eerste Apgar score een tien?
nee
Kon uw baby goed op temperatuur blijven?
nee
   
Onderstaande vragen zijn alleen van toepassing op kinderen vanaf 10 maanden.
Hoe is de eetlust van uw kind? Zijn er etenswaren en/of dranken die uw kind niet goed liggen?
nee
Hoe is de stoelgang van uw kind (denk hierbij aan de frequentie, de consistentie, de kleur)?
nee
Slaapt uw kind goed? Zo nee, is hier een patroon in te ontdekken?
nee
Is uw kind op schema met de motorische mijlpalen en verloopt de uitvoering ervan zoals het hoort (denk aan omrollen, grijpen, zitten, kruipen, staan, stappen)?
nee
Verloopt de ontwikkeling van het melkgebit volgens schema?
nee
Beoefent uw kind sport (welke sport en hoe vaak)?
nee
Doet uw kind het goed op school?
nee
Maakt uw kind gemakkelijk contact?
nee

Wilt u onderstaande vragen zoveel mogelijk met ja of nee beantwoorden.
Is uw kind:
nee
Jantje lacht, Jantje huilt
nee
snel kwaad
nee
sloom
nee
schrikkerig
nee
rusteloos, druk
nee
dag en nacht zindelijk
nee
traag met lopen
nee
traag met praten
nee
klein voor zijn leeftijd
nee
groot voor zijn leeftijd
nee
bang om alleen te zijn
nee
iemand die graag alleen speelt
Heeft uw kind:
nee
een goede concentratie
nee
veel dorst
nee
weinig dorst
nee
slechte eetlust
nee
overmatige eetlust
nee
last van eczeem
nee
last van wormen
nee
last van wratten
nee
last van diarree
nee
last van obstipatie
nee
last van allergie

Aanvullingen?

« Terug

 


webdesign:aceview | © copyright foto's Sofie Roelandt
introductie | osteopathie | indicaties | baby's - kinderen | foto's | faq | contact | sitemap